El Nacimiento en el Nuevo Milenio, por Marsden Wagner, Ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la Organización Mundial de la Salud

EL NACIMIENTO EN EL NUEVO MILENIO
Marsden Wagner, Ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la Organización Mundial de la Salud


HISTORIA
El parto ha sido siempre parte del mundo de la mujer. Y siempre ha habido comadronas para asistir a las mujeres en el parto. La palabra comadrona en inglés, "midwife", significa en inglés antiguo "con la mujer"; sage femme, el término francés, quiere decir "mujer sabia" y su origen se remonta bien atrás en el tiempo. La palabra actual danesa para designar comadrona, "jordmor", significa "Madre Tierra" y su uso data de los tiempos de los vikingos.
Desde el principio, las comadronas han desarrollado un papel central en el mundo femenino, no sólo con actos que van más allá de la atención a la maternidad, sino incluso actos que abarcan mucho más que el cuidado de la salud. Cuando visité Povungnituk, un pueblo nativo inuit, en el lejano norte de Quebec, Canadá, pude comprobar esto mismo. Las autoridades sanitarias canadienses habían decretado que todas las mujeres inuit embarazadas debían volar muy lejos, al sur desde su hogar, varias semanas antes de la fecha prevista del parto para dar a luz en grandes hospitales. Como consecuencia de esta política, se perdió la tradición de las comadronas entre los inuit, lo que supuso la destrucción gradual de su cultura. Los inuit protestaron y consiguieron cambiar esta medida.
Con la nueva política, se enviaron comadronas al norte para instruir a las mujeres inuit como parteras y se permitió que las mujeres embarazadas de bajo riesgo dieran a luz en sus pueblos. Cuando visité Povungnituk este proyecto ya llevaba funcionando un par de años. Las comadronas que instruían allí me contaron que, aunque su programa consistía sólo en cuidados prenatales, intraparto y posnatales, después de un año de enseñanza, notaron que las mujeres inuit comenzaban a acudir a ellas con sus problemas de mujeres, como pueden ser, los abusos por parte de los maridos. De nuevo, las comadronas estaban asumiendo su papel crucial en las vidas de las mujeres del pueblo.

Hace unos doscientos años, los hombres comenzaron a invadir la atención a la maternidad. Poco a poco se produjo un profundo cambio con un gran giro alrededor del paradigma del nacimiento y del cuidado del parto. Las comadronas han comprendido siempre que la mujer en el trance del parto debía permanecer en el centro con la comadrona que la asistía a su lado, no sólo controlando el progreso de su parto, sino también aportando una gran dosis de apoyo social y psicológico. Sin embargo, los hombres necesitan estar en el centro y controlar y manejar todo lo que ocurre a su alrededor. En consecuencia, los obstetras de hoy controlan el parto y podemos encontrar, por ejemplo, la situación extrema: el "manejo activo" del parto en donde "activo" significa que el doctor desarrolla un papel activo y la mujer de parto es de todo menos activa, puesto que se encuentra totalmente despojada del control de su propio parto.
La matronería se basa en la creencia de que el proceso del nacimiento en el ser humano forma parte de la naturaleza y que, claramente, ha evolucionado durante millones de años. Las comadronas creen que la mayoría de las mujeres son capaces de dar a luz con apoyo y un mínimo de asistencia. Sin embargo, los hombres confían en las máquinas, no en los cuerpos de las mujeres. Uno de los aspectos fundamentales de la matronería es la espera en calma y en alerta, con conciencia. Esto no forma parte del mundo masculino y ha sido sustituido por la ansiosa necesidad de "hacer algo" de los que atienden el parto, preferiblemente con máquinas. Esta tendencia comenzó al principio de la invasión masculina del parto, cuando un barbero-cirujano escocés escondió su invención, el fórceps, debajo de su falda (tuvo que cambiar su indumentaria para conseguir ser admitido en el parto) y comenzó a extraer bebés con ella.

La confianza médica en la tecnología y la falta de confianza en la naturaleza ha conducido, sin éxito, a una serie de intentos durante el siglo XX de introducir mejoras en la evolución social y biológica. Los médicos han sustituido a las comadronas en los partos de bajo riesgo sólo para que la ciencia probara que las comadronas resultan más seguras. Los hospitales reemplazaron a los hogares en partos de bajo riesgo sólo para que la ciencia llegara a la conclusión de que el hogar es igual de seguro y para poner en práctica una serie de intervenciones claramente innecesarias. El equipo de los hospitales ocupó el lugar de la familia como apoyo en el parto únicamente para que la ciencia constatara que el parto resulta más seguro si la familia se encuentra presente. La posición de litotomía desplazó a las posturas verticales con el único fin de que la ciencia concluyera que las posturas verticales resultan, de lejos, más seguras. El examen del recién nacido en los primeros 20 minutos sustituyó al contacto materno sólo para que la ciencia reconociera la necesidad de crear un vínculo en ese tiempo. La leche artificial reemplazó a la leche materna con el único fin de que la ciencia se diera cuenta de que la lactancia natural es superior. El nido central sustituyó a la madre para que la ciencia encontrara que permanecer con ella es, por supuesto, lo mejor. La incubadora sustituyó al cuerpo de la madre en el cuidado de los niños de bajo peso, para que finalmente la ciencia llegara a la conclusión de que el método canguro resulta mejor en la mayoría de los casos.
Otro giro en el paradigma del concepto de nacimiento que va más lejos todavía es el que concierne la vida y la muerte. Las comadronas siempre han entendido que el nacimiento forma parte de la vida y como la vida, no posee garantías. La tasa de mortalidad del mundo es del 100%. En ningún lugar del mundo existen tasas de mortalidad perinatal que se acerquen a cero. Sin embargo, puesto que para los médicos los dos grandes enemigos son el dolor y la muerte, como parte de su intento de ocuparse de los servicios maternales, comenzaron a prometer a las mujeres y sus familias un parto sin dolor y un bebé perfecto. Como resultado, el público en general ha perdido la comprensión y aceptación de que a veces ocurre que los bebés mueren. Si juegas a ser Dios, te culpan de los desastres naturales. La epidemia de litigios contra los obstetras en muchos países es en parte consecuencia de la promesa de un bebé perfecto y los sentimientos legítimos de decepción en la familia cuando el bebé nace con minusvalías o incluso muere.
Después de la Segunda Guerra Mundial llegó la edad tecnológica. Si podemos llegar a la Luna, por supuesto que podemos salvar a todos los bebés si atendemos todos los partos en los hospitales con toda la tecnología allí mismo. A pesar de no tener evidencia científica, ni entonces ni ahora, de que los hospitales resulten más seguros para las mujeres sin complicaciones durante el embarazo (1), el parto se mudó al hospital y se inició la estampida hacia la alta tecnología. Así se extendió el uso de muchas intervenciones, que incluyen la aplicación de nuevas drogas como el dietil-estilbesterol (DES) y la talidomida y nuevas máquinas como los ultrasonidos y la monitorización fetal electrónica, sin la adecuada evaluación científica.
En los años 70 la serpiente entró en el jardín del parto hospitalario con alta tecnología. Se encontró que tanto la talidomida, como el DES causaban defectos en los bebés. Poco a poco se comenzó a comprender que la caída de la mortalidad perinatal se había debido sobre todo a factores sociales como las mejoras en la vivienda, la mejor nutrición y la planificación familiar, hasta el punto de que el supuesto papel de salvar la vida de bebés que habían ejercido los médicos y hospitales, se debía en el fondo a factores médicos básicos como los antibióticos o las transfusiones seguras de sangre y no ninguna de las intervenciones de alta tecnología, como se pretendía. El movimiento de las mujeres tomó conciencia acerca de cómo su maternidad les había sido robada y comenzó una reacción en contra de la medicalización y deshumanización del parto.
Los años 80 vieron el reconocimiento de lo que evolucionaba como dos grandes conceptos diferentes acerca de la atención a la maternidad: el modelo médico, defendido por los doctores y el modelo social, apoyado por la mayoría de comadronas, científicos perinatales y muchos profesionales de la salud pública. Se llegó a la conclusión de que el modelo médico funciona bastante bien para la enfermedad y los accidentes, pero que no encaja bien dentro de los ciclos de la vida como el nacimiento o la muerte.

La evaluación científica de los servicios de maternidad llegó pisando fuerte y reveló verdades alarmantes sobre el uso de la tecnología, como por dar un ejemplo, que el uso rutinario de la monitorización electrónica fetal aumentó bruscamente el índice de cesáreas innecesarias de otro modo. El cambio fundamental desde los estándares de práctica siempre iguales hacia la práctica basada en la evidencia había comenzado. La Organización Mundial de la Salud organizó conferencias de consenso y desarrolló recomendaciones acerca de la tecnología perinatal apropiada, basadas en la evidencia. El Grupo Oxford de Epidemiología Perinatal publicó un texto que se convirtió en un hito, "Cuidado efectivo en el embarazo y parto", usando sólo la mejor evidencia científica. Y cada vez más, la evidencia tendía a apoyar la necesidad de expandir el modelo médico para incluir el modelo social también.
Sin que esto constituyera una sorpresa para nadie, surgió una fuerte reacción por parte de la clase médica. Todos estos acontecimientos suponían un serio enfrentamiento al monopolio médico sobre la atención maternal establecido durante tanto tiempo. El control, el estatus y, en muchos casos, los beneficios financieros que repercutían en los obstetras se encontraban en peligro. Comenzó una lucha encarnizada.
Los 90 testimoniaron la continuación de la lucha y su aceleración en muchos lugares. Poco a poco, la medicina basada en la evidencia se convirtió en la meta, incluso para las organizaciones obstétricas, al menos sobre el papel. La atención maternal centrada en la familia llegó, en lugares donde el modelo médico todavía poseía el control, en forma de cortinas y mecedoras en las salas de parto, y colocando toda la maquinaria tecnológica detrás de las cortinas y llamándolo "Centro de Nacimientos". Sin embargo, en otros lugares, como en Alemania, se desarrollaron rápidamente casas de partos independientes (fuera de los hospitales) y por todas partes aumentó el número de comadronas independientes. En el Reino Unido, los debates parlamentarios desembocaron en el apoyo a unos servicios maternales cuya idea de fondo principal consistía en una mayor combinación médica y social. En Nueva Zelanda, una ley nueva equiparó a las comadronas con los médicos especializados en medicina general en cuanto a responsabilidades y salario. La mayoría de las mujeres escogen tener su propia comadrona durante el embarazo y el parto. En Japón, las casas de partos independientes de los hospitales aumentaron en número por doquier.
Sin embargo, en otros países, el modelo médico conservó su hegemonía. Los obstetras atendieron partos normales en Estados Unidos y Canadá, un sistema que los médicos y comadronas de la mayoría de los países industrializados consideran insano. La tasa de cesáreas en Brasil continuó aumentando hasta que llegó a ser de un 100% en algunos hospitales y de un 50% de todos los nacimientos en algunos estados. En muchos países, incluidos Estados Unidos, Canadá, Irlanda, Italia o Australia, hubo una caza de brujas por parte de los médicos que acusaban a las comadronas que entonces eran detenidas y juzgadas (2).
El modelo médico proclamaba que el uso de la alta tecnología en la atención de la maternidad en los países ricos constituía el auténtico progreso, pero la evidencia científica en estos países sugería lo contrario: no había descendido la tasa de parálisis cerebrales en los últimos 30 años, no se había reducido la tasa de bajo peso en el nacimiento en 20 años; y tampoco había disminuido la tasa de mortalidad materna en 10 años y sin embargo había un probable ligero aumento en algunos países como Estados Unidos o Brasil. Hubo una ligera caída de la tasa de mortalidad perinatal en 10 años no debida, sin embargo a ninguna disminución de la mortalidad fetal en sí, sino a una ligera mejora en la mortalidad neonatal asociada con el cuidado intensivo neonatal y no con la atención obstétrica

PRESENTE
Hoy en día existen tres tipos de asistencia a la maternidad: la asistencia con alta tecnología muy medicalizada, centrada en el médico; la que proporcionan las matronas, marginada, por ejemplo, en Estados Unidos, Irlanda, Rusia, la República Checa, Francia, Bélgica o Brasil, con el modelo de una aproximación predominantemente social con comadronas fuertes y más autónomas y una menor tasa de intervención que podemos encontrar, por ejemplo, en Holanda, Nueva Zelanda y los países escandinavos; y una mezcla de ambas formas de ver la maternidad, como ocurre en países como el Reino Unido, Canadá, Alemania, Japón, Australia y España. En los países del Tercer Mundo existen servicios al estilo del modelo médico en las grandes ciudades, mientras que los servicios que siguen el modelo social permanecen las áreas rurales donde el modelo médico no hay penetrado todavía.
La lucha entre estas dos formas de concebir el parto se ha intensificado y globalizado en los últimos tiempos. El repaso de las prácticas obstétricas que se realizan en España sirve para ilustrar el tipo de atención a la maternidad que actualmente se proporciona.
La evidencia científica es clara: el parto es más seguro si hay una persona asistiéndolo durante todo el proceso del trabajo de parto, el expulsivo y el alumbramiento. Pero éste no es el caso de los hospitales españoles, donde comadronas, enfermeras y médicos, comparten la atención del parto y, cuando hay cambios de turno, un nuevo equipo que la mujer no conoce aparece de repente. La ciencia ha comprobado que la cardiotocografía rutinaria durante el parto no disminuye la mortalidad perinatal. Sólo desemboca en demasiadas operaciones de cesárea innecesarias. Sin embargo, la cardiotocografía rutinaria se practica en casi todos los hospitales españoles durante el parto. Los líquidos intravenosos de rutina no resultan necesarios durante el parto normal e interfieren en la importante necesidad de la mujer de facilitar su parto por medio del movimiento. Sin embargo, la medicación intravenosa de rutina se aplica en la mayoría de los hospitales españoles. Los científicos probaron hace más de 20 años que colocar a una mujer sobre su espalda en la segunda fase del parto es la peor de todas las posiciones posibles, sin embargo se coloca a las mujeres en esta posición en prácticamente todos y cada uno de los hospitales de España.
El corte para abrir la vagina durante el parto (episiotomía) nunca es necesario en más del 20% o en todos los partos y la ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa más disfunciones sexuales a largo plazo. Por todas estas razones, realizar demasiadas episiotomías ha sido correctamente etiquetado como una forma de mutilación genital en la mujer. El índice de episiotomías del 89% en España constituye un escándalo y una tragedia.
En lo que respecta el parto quirúrgico, no más del 10% de los bebés necesitan del uso de fórceps o ventosas para nacer, pero en los hospitales españoles un 18% de los bebés nacen con estos instrumentos quirúrgicos no exentos de riesgos. Tomando como referencia la mejor evidencia científica, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado que no haya más de un 10% de cesáreas en hospitales generales y no más de un 15% en hospitales especializados a los que se suelen transferir casos especiales. Sin embargo, en España hay un 23% de cesáreas en los hospitales públicos y un 31% en los hospitales privados. Estos datos del número de cesáreas revelan tres serios problemas acerca de la atención obstétrica en España. 1) Existen 36,000 cesáreas innecesarias cada año en España, que hacen correr riesgos serios a todas esas mujeres y sus bebés y que además suponen un despilfarro de una gran cantidad de dinero. 2) El 40% de las mujeres en España no paren a sus hijos puesto que estos les son extraídos por medios e instrumentos quirúrgicos. Resulta ridículo pensar que el 40% de las mujeres de España son incapaces de parir. 3) Las mujeres con menos recursos económicos tienen en general una salud más precaria y por tanto, más complicaciones obstétricas a priori que las mujeres que acuden a hospitales privados. Por esta razón, las mujeres que dan a luz en hospitales públicos necesitarían más cesáreas que las mujeres que dan a luz en hospitales privados. El hecho de que haya un mayor porcentaje de cesáreas en los hospitales privados que en los públicos en España sólo puede explicarse por la necesidad de los hospitales privados y los médicos de hacer más dinero.
En vista de la atención maternal hospitalaria tan agresiva en España con tanta intervención innecesaria y peligrosa, no resulta sorprendente que muchas mujeres prefieran parir fuera de los hospitales. La cuestión relevante no radica en si el parto extra-hospitalario resulta seguro, sino más bien si el parto hospitalario en España no entraña riesgos.
Constatada la distancia que separa las prácticas obstétricas y la evidencia científica en el presente en España y otros países industrializados, quedan dos asuntos clave para el intento de mejorar la asistencia a la maternidad: ¿quién atenderá los partos de bajo riesgo? ¿Cuál es el mejor lugar para los partos de bajo riesgo?

¿Quién atenderá los partos de bajo riesgo? Matronería
Las comadronas se encuentran justo en el medio de la lucha entre los dos modos de ver el parto. Y la cuestión clave de la matronería es la autonomía. ¿Tienen las comadronas la posibilidad de practicar la auténtica partería que respeta la naturaleza y los cuerpos de las mujeres, que facilita el tipo de parto que enriquece y fortalece a la mujer y que permite que el nacimiento pertenezca al ámbito de la mujer y la familia? ¿En realidad las comadronas están "¿con la mujer?", y no son más que asistentes de los obstetras?
La autonomía de las matronas ha atravesado un extraño ciclo de evolución en los últimos 200 años (proyección 5). Antes de que los hombres invadieran los dominios del parto, las parturientas y sus comadronas eran independientes. A medida que la medicalización del parto progresa, tanto comadronas como parturientas pierden cada vez más autonomía hasta que las mujeres dejan de tener control sobre su propio parto y las comadronas se convierten en poco más que unas esclavas de los médicos.
Entonces surge una reacción cuando las mujeres y las comadronas comienzan a reclamar su autonomía. Aunque todo el mundo sabe del poder del cuerpo médico, siempre que las mujeres y las comadronas se alían y se organizan, resultan más poderosas y ganan más y más independencia. En algunos casos incluso, las comadronas y las mujeres parturientas recuperan su total autonomía, y con ella, el control de los servicios de maternidad y sus propios partos. Este círculo de evolución demuestra cómo la autonomía de las mujeres y la independencia de las comadronas resulta interdependiente. Hoy día, existen lugares en el mundo que ilustran todas las fases de esta evolución que, generalmente progresa hacia la autonomía de las comadronas que asisten a mujeres de parto, independientes, en un sistema que combina lo mejor del modelo médico y el modelo social del nacimiento.
Una investigación científica considerable ha probado 4 importantes ventajas de la matronería independiente: las comadronas resultan más seguras en los casos de partos de bajo riesgo, realizan menos intervenciones innecesarias, resultan más baratas y proporcionan una mayor satisfacción.
En primer lugar, no puede dudarse por más tiempo que las comadronas resultan las asistentes al parto más seguras en partos de bajo riesgo. Un meta-análisis de 15 estudios que comparaban partos atendidos por médicos y por comadronas encontró que no había diferencias en los resultados en cuanto a las mujeres o los bebés, excepto que las comadronas tenían menos bebés de bajo peso en el nacimiento. (3) Dos estudios randomizados realizados en Escocia y otros 6 realizados en Norte América concluyeron que no aumentaban los resultados adversos en los casos de partos atendidos por comadronas. (4).
El estudio más esclarecedor acerca de la seguridad de un parto asistido por comadronas, publicado en 1998, examinaba todos los partos en Estados Unidos: unos 4 millones de nacimientos. Se seleccionaron sólo los partos no múltiples (un bebé por parto), por vía vaginal y excluyendo los casos con factores de riesgo sociales y/o médicos y se compararon los resultados de los partos atendidos por comadrona con los atendidos por médicos. En comparación con los partos asistidos por galenos, los partos asistidos por matronas daba como resultado una mortalidad infantil un 19% más baja, una mortalidad neonatal un 33% menor y un índice de bajo peso en el nacimiento un 31% más bajo.
Después de revisar la amplia evidencia de la seguridad de las comadronas, un artículo recientemente publicado en una revista obstétrica concluía: La búsqueda de literatura científica fracasa a la hora de encontrar un solo estudio que demuestre peores resultados con comadronas que con médicos en mujeres de bajo riesgo. La evidencia demuestra que la atención primaria que proporcionan las comadronas es tanto o más segura incluso que los cuidados de los médicos?
La segunda ventaja de las comadronas sobre los médicos como asistentes primarios en el parto es una drástica reducción en los índices de intervenciones invasivas innecesaria. La evidencia científica muestra que, en comparación con los partos atendidos por médicos, los atendidos por comadronas presentan según las estadísticas muchas menos amniotomías, mucho menos uso de fluidos o medicación intravenosa, menos monitorización fetal electrónica de rutina, menos uso de narcóticos, menos uso de anestesia, incluido el bloqueo epidural para el dolor del parto, menos inducción y aceleración del parto, menos episiotomías, menos fórceps, menos extracciones por ventosas, menos cesáreas y más partos vaginales después de cesáreas.
Los datos que demuestran esta relación entre la matronería y los índices menores de intervención sugiere una hipótesis: el grado de reducción en los índices de intervenciones innecesarias depende directamente del grado de autonomía de las comadronas. Por ejemplo, en los hospitales de Estados Unidos donde las comadronas tienen poca autonomía, el índice de cesáreas en un año reciente fue del 24%, mientras que el mismo año en Estados Unidos, en casas de partos independientes donde las comadronas poseen una mayor independencia, el índice fue de un 12%, e incluso ese mismo año, en partos planeados en casa en Estados Unidos, donde la comadrona tiene una autonomía total, el índice de cesáreas se redujo a un 6%. En los ensayos randomizados realizados recientemente en Escocia, la disminución en los índices de intervención que se da con las comadronas en comparación con los médicos era irregular, con una reducción significativa en algunas intervenciones pero no en otras, lo que sugiere que la posibilidad de las comadronas de reducir las intervenciones está influida por los médicos que las rodean en el hospital. (6, 7).
La tercera ventaja del empleo de comadronas como principal asistencia en el parto, para la mayoría de los partos consiste en la reducción de costes. Aunque varía de un país a otro, en general, los salarios de las comadronas son casi siempre considerablemente más bajos que los de los médicos. Y, por supuesto, las menores tasas de intervención que se dan con las comadronas significan también un mayor ahorro. Esta información acerca de la reducción de costes económicos también ha sido revisada en el caso de la matronería en los países industrializados, donde, por ejemplo, un estudio constató un ahorro de 500 dólares americanos por cada caso de parto atendido por una comadrona.

Otra ventaja de la asistencia por parte de las matronas, a menudo denostado por aquellos que prefieren seguir el modelo médico, es la satisfacción con la asistencia por parte de la embarazada y la parturienta. El modo de abordar esta etapa por parte de la matronería pone su énfasis en la importancia de la satisfacción de la mujer. La evidencia en la literatura científica resulta aplastante: la atención por medio de comadronas resulta, según las estadísticas, más satisfactoria para la mujer y su familia de un modo muy significativo.
¿Qué pueden hacer las comadronas para ganar más autonomía? La primera estrategia consiste en utilizar la evidencia científica. Toda la información científica anterior sobre las muchas ventajas de los cuidados de las matronas puede ser difundida entre los políticos, las autoridades sanitarias y, sobre todo y con mayor importancia, entre los medios de comunicación y el público.
Otro modo importante de conseguir mayor autonomía para las comadronas es una estrategia usada ampliamente en muchos países: salir de la situación de encontrarse bajo control de los médicos. Esto debe empezar con la erradicación de la idea totalmente equivocada de que las comadronas tienen que ser "supervisadas" por los obstetras. Las comadronas son profesionales autónomos que proporcionan ciertos cuidados. Si el médico de cabecera oye un murmullo y envía al paciente a un especialista en cardiología no significa que el médico de cabecera sea un ayudante del cardiólogo y, en cierto modo, menos competente, sino que el cardiólogo posee una especialidad diferente de la del médico general, es experto en determinadas complicaciones. El cardiólogo y el médico de cabecera son profesionales a la misma altura, que colaboran con respeto mutuo para proveer al paciente de la atención de mejor calidad.
Por esa misma regla de tres, un especialista en obstetricia no "supervisa" a las comadronas, no da órdenes a las comadronas más de lo que un cardiólogo ordenaría a un médico de familia. El obstetra no traza líneas directrices para comadronas mucho más que lo que haría un cardiólogo con respecto a un médico de cabecera. La comadrona puede enviar a una mujer al obstetra con motivo de una complicación pero eso no la convierte en la asistente del obstetra. En esta situación, la comadrona y el obstetra colaboran como dos profesionales a la misma altura.
La Organización Mundial de la Salud no incluye la palabra "supervisar" en su definición de la profesión de comadrona. En Nueva Zelanda, donde se entiende el modelo de asistencia por parte de matronas, surgió una ley en 1990 que otorga el mismo poder a las matronas que a los médicos generales en lo que se refiere al cuidado maternal. Comadronas, médicos de familia y obstetras reciben todos el mismo salario de base por asistir partos. El 80% de las mujeres que van a dar a luz conocen su propia comadrona, aquella que va a ser su principal asistente en el parto, con continuidad. En Nueva Zelanda, el índice general de cesáreas en el país es del 11% en el caso de las mujeres al cuidado de comadronas. El índice nacional de cesáreas es del 8%.
Otra forma de librarse del control de los médicos es salir de los hospitales. En los hospitales, los médicos tienen el poder y control absoluto, así que las comadronas deben buscar formas de conseguir una distancia administrativa y, en caso necesario, geográfica de los hospitales. Existen dos maneras de lograr esto: a través de la práctica de la matronería en partos en el hogar y en centros extra-hospitalarios e independientes dirigidos por comadronas. Esto nos lleva al segundo tema central de la maternidad: dónde tiene lugar el parto.
¿Dónde tiene lugar el parto de bajo riesgo? El parto extra-hospitalario
Parto en casa
Siempre ha habido y siempre habrá mujeres en cualquier parte que escogen el parto en casa y necesitan a una comadrona para asistirlo. Sin embargo, en la actualidad, como resultado de décadas de propaganda acerca de lo peligroso que es el parto según los médicos, que a su vez necesitan de la seguridad de los hospitales, hay muchas mujeres que han caído en el mito de que el parto en casa es peligroso.
Resulta increíble que algunas organizaciones obstétricas todavía practican la misma política oficial en contra del parto en casa que suscribieron atrás en los años 70. En aquella época, los partos planeados en casa no se diferenciaban de los partos extra-hospitalarios no planeados y precipitados que, por supuesto, tenían una alta mortalidad debida a nacimientos en taxis, etc. En aquel entonces, cuando se separaron los partos planeados en casa, se probó que obtenían tasas de mortalidad perinatal tanto o más bajas que los partos hospitalarios de bajo riesgo. Una amplia literatura científica documenta esto, incluyendo las situaciones en las que la persona que atiende el parto en casa es una enfermera comadrona (8) o cuando es una comadrona de acceso directo (9-11). Un meta-análisis de la seguridad del parto en casa, publicado en 1997, demuestra concluyente la seguridad del parto en casa e incluye una excelente revisión de la literatura.
Muchos médicos y sus organizaciones continúan creyendo en los riesgos del parto organizado fuera del hospital, ya sea en una casa de partos o en el hogar y rechazan la innegable evidencia de que los partos previstos fuera del hospital en el caso de mujeres de bajo riesgo resultan seguros. Desgraciadamente, muchos obstetras continúan citando historias de horror anecdóticas y guiones no científicos de situaciones de ¿qué pasaría si, por ejemplo, ocurre un parto fuera del hospital? Puesto que la mayoría de los médicos no ha asistido nunca a un parto extra-hospitalario, sus cuestiones de "¿qué pasaría si?" contienen varias afirmaciones falsas. La primera idea asumida es que en el parto, las cosas suceden rápidamente. De hecho, con muy pocas excepciones, las cosas ocurren despacio durante la dilatación y el parto y las emergencias donde los segundos cuentan son raras en extremo y, como veremos más adelante, a menudo en estos casos, la comadrona en la casa de partos o en el hogar puede hacerse cargo de la emergencia.
La segunda afirmación falsa de que cuando surgen los problemas no hay nada que una comadrona fuera del hospital pueda hacer, sólo puede ser expresada por alguien que nunca ha observado a las comadronas en partos extra-hospitalarios. Una comadrona bien entrenada puede anticipar los problemas y a menudo prevenir que sucedan en primer lugar, puesto que está proporcionando un constante cuidado de tú a tú a la mujer parturienta, no como en los hospitales, donde lo habitual es que las enfermeras o comadronas sólo pueden echar un ojo de manera ocasional a las diversas mujeres de parto de las que son responsables. Si surgen problemas, con pocas excepciones, la comadrona fuera del hospital puede hacer todo lo que puede hacerse en el hospital, incluso dar oxígeno, etc. Por ejemplo, cuando la cabeza del bebé sale, pero los hombros se quedan atascados, no hay nada que pueda hacerse en el hospital más que determinadas maniobras con la mujer y el bebé, que también puede realizar perfectamente una comadrona fuera del hospital. La maniobra de éxito más reciente para estos casos de distocia de hombros recogida en la literatura médica lleva el nombre de una matrona que asistía en casa que la describió por primera vez (la maniobra de Gaskin).
La tercera afirmación falsa es que en el hospital se puede actuar más rápido. La verdad es que incluso en la atención más privada, el médico de la mujer ni siquiera se encuentra en el hospital la mayor parte del tiempo durante la dilatación y tiene que ser avisado por la enfermera cuando surgen los problemas. El tiempo que emplea en trasladarse el médico al hospital es el mismo que le costaría llegar a una mujer que está pariendo en casa o en una casa de partos. Incluso en el caso de indicarse una cesárea, se necesitan unos 20 minutos por término medio para preparar la operación en el hospital, localizar al anestesista, etc. y durante estos 20 minutos, tanto el médico, como la mujer en la casa de partos o en su hogar están de camino al hospital. Éste es el motivo por el que resulta tan importante la buena relación de colaboración entre las matronas extra-hospitalarias y el hospital cuando ésta llama al centro para informarles de un traslado: así el hospital no perderá tiempo para preparar todo para recibir a la parturienta. Todo esto da razones de que no existe ningún dato que apoye un solo caso del escenario anecdótico del "¿qué pasa si?" utilizado por algunos médicos para asustar al público y a los políticos acerca del parto extra-hospitalario.
A menudo pronuncio conferencias en congresos de obstetricia y cuando empiezo a hablar de parto en casa, puedo sentir el mal ambiente en la sala. Ya se han hecho una idea y no quieren resultar confundidos por la evidencia. En estos casos suelo pedir al público que si hay alguien en la sala que haya presenciado alguna vez un parto planeado en casa que levante la mano y, sin que me sorprenda, nadie levanta la mano. Entonces cito un párrafo de un manual médico publicado en 1668: "Los médicos que no han visto nunca un parto en casa y que se sienten competentes como para argumentar en su contra, se parecen a esos geógrafos que describen un montón de países que nunca han visitado".
Por tanto, la verdadera cuestión acerca del parto en casa no es la seguridad sino lo que se refiere a la libertad y lo sagrado de la familia. Para más del 80% de las mujeres que no presentan complicaciones médicas durante el embarazo, el parto planeado en casa resulta una elección perfectamente segura. Cualquier médico, hospital u organización médica que trata de disuadir de un parto en casa está, en el fondo, negando el derecho básico de la mujer a controlar su propia reproducción, que incluye la libertad de elegir dónde parir. El nacimiento de un bebé es uno de los acontecimientos más importantes de la vida familiar y cuando la familia decide tener un parto en casa, debe honrarse lo sagrado de la familia. La tentativa de algunos obstetras de ganar control de supervisión sobre las comadronas y de asustar a las mujeres y las familias sobre los partos extra-hospitalarios no es una cuestión acerca de la seguridad, sino que se trata de un intento de proteger su territorio y de mantener su monopolio científicamente injustificado sobre la atención de la maternidad.
Casas de partos o centros de nacimiento
A causa de la aterradora propaganda de la profesión obstétrica acerca de lo peligroso que resulta el parto, muchas mujeres desean la libertad de controlar su propio parto, pero necesitan de la "seguridad" de una institución. ¿Cómo pueden hoy las mujeres controlar su parto y fortalecerse con él y ser asistidas por una comadrona independiente y a la vez sentirse cómodas y protegidas por una institución? Eligiendo una casa de partos alternativa, independiente, es decir, extra-hospitalaria y dirigida por comadronas.
La primera característica esencial de una casa de partos alternativa radica en que está libre de todo control por parte de un hospital. Un hospital que proclama poseer una casa de partos o un centro de nacimiento es como una panadería que afirma vender pan casero. Para ser una casa de partos, la parturienta debe tener control de todo lo que le sucede a ella y a su bebé. Esto implica que la casa de partos alternativa debe estar dirigida por comadronas que utilizan protocolos elaborados por comadronas, no por médicos.
El tipo de asistencia proporcionada en una casa de partos alternativa es bastante distinto al del hospital. En el hospital, el médico está siempre al mando, mientras que en una casa de partos alternativa es la mujer la que comanda. En el hospital se acentúa la rutina, mientras que en las casas de partos alternativas, se pone el énfasis en el individuo y en la elección informada. Los protocolos hospitalarios se diseñan con todas las complicaciones posibles en mente, mientras que en las casas de partos alternativas, los protocolos se centran en la normalidad, en el seguimiento y en la observación. En los hospitales, el dolor se define como el mal que hay que fulminar con drogas, en las casas de partos alternativas se comprende que el dolor del parto tiene una función fisiológica y que puede ser aliviado con métodos no farmacológicos, científicamente probados, como la inmersión en el agua, el cambio de postura, la deambulación, el masaje, la presencia de la familia y la continua presencia de la misma persona, atendiendo el parto.
En el hospital, la inducción es frecuente y emplea drogas muy poderosas que aumentan el dolor y que suponen muchos riesgos, mientras que en las casas de partos alternativas, el parto se estimula con métodos no farmacológicos entre los que se encuentran los paseos o la estimulación sexual. En el hospital, el equipo no siempre está presente, sino que va y viene y cambia cada 8 horas, mientras que en la casa de partos alternativa se cuenta con la presencia continua de una comadrona durante todo el proceso. En el hospital, se separa al recién nacido de la madre por diversos motivos, como realizarle un examen, mientras que en la casa de partos alternativa, nunca se separa al bebé de su madre.
¿Resultan las casas de partos alternativas un lugar seguro para la mujer, para dar a luz si no ha presentado complicaciones durante el embarazo? Esta pregunta es clave, puesto que en la pugna entre las dos aproximaciones a los cuidados maternales, la casa de partos alternativa supone una gran amenaza para los médicos y los hospitales y la industria que produce todas las tecnologías obstétricas. Dado que el modelo médico resulta extremadamente caro, con camas de hospital muy costosas, con obstetras muy bien pagados que atienden a mujeres sanas y que utilizan tanta intervención cara de alta tecnología, los médicos y los hospitales tienen que convencer al público y a aquellos que deciden invertir en servicios sanitarios de que su manera de actuar es la única exenta de riesgos. De otro modo, perderán rápidamente gran parte de su negocio. Por todo ello, las organizaciones obstétricas luchan contra todo tipo de parto en el que no poseen el control. Su primer frente de defensa contra cualquier parto previsto en el ámbito extra-hospitalario consiste en etiquetarlo de peligroso.
La única manera de determinar si las casas de partos alternativas resultan seguras pasa por volver la mirada hacia la evidencia científica. Una revisión exhaustiva de estudios científicos acerca de las casas de partos alternativas muestra que en los 70 y 80 había un gran número de estudios descriptivos acerca de estos centros de partos. En 1989 se publicó uno de los más importantes documentos sobre casas de partos: el Estudio Nacional Americano de Casas de Partos, que comprende 84 casas de partos y 11.814 nacimientos. En los 90, siete estudios más compararon los partos en estos centros con partos hospitalarios y se conoce también un estudio randomizado. Acto seguido, se exponen los resultados de estas investigaciones.
En lo que respecta a la seguridad, el Estudio Nacional Americano de Casas de Partos no obtuvo mortalidad maternal y la tasa de mortalidad neonatal e intraparto se situó en 1.3 por cada mil partos, un índice comparable a los índices de partos de bajo riesgo en hospitales. La mortalidad infantil y la puntuación obtenida en los tests de Apgar resultaron similares a las de los hospitales. Un 16% de los partos en estos centros de nacimiento fue derivado al hospital. Este porcentaje de transferencia de partos planeados en centros de nacimiento hacia hospitales debido a complicaciones resulta favorecido al compararlo con el número de partos planeados en el hospital que terminan en el quirófano debido a complicaciones. El estudio se centra en la metodología, puesto que todas las complicaciones, intervenciones y resultados de partos de centros de nacimientos transferidos al hospital se incluyen en las estadísticas de las casas de partos alternativas.
La seguridad del parto en casas de partos alternativas se fundamenta también en otros estudios adicionales realizados en los 90, en los que los resultados de los partos en estos centros (mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, puntuación de test de Apgar, índice de bajo peso en el nacimiento) fueron tan buenos o mejores que los resultados de los partos hospitalarios.
Además de la evidencia de la seguridad de las casas de partos alternativas, estos estudios contenían más datos de las características de las mujeres que escogían estos centros para dar a luz. En comparación con las mujeres que elegían el parto hospitalario, las mujeres que se decidían por el parto en casas de partos alternativas eran mayores, más educadas, con más probabilidades de estar casadas, de ser multíparas y de tener menos ansiedad ante el parto. Después de que su parto en estos centros había pasado, el 99% afirmaba que recomendarían este tipo de parto a sus amigos y un 94%, que volverían a las casas de partos alternativas en un futuro parto. Un estudio randomizado encontró que el 63% de las mujeres que parían en casas de partos alternativas aumentaban su autoestima, mientras que esto sólo ocurría en un 18% de las mujeres que parían en el hospital.
En lo que concierne a la promoción de la lactancia materna, estudios realizados en Estados Unidos, Dinamarca y Suecia demuestran importantes aumentos de porcentaje de lactancia con éxito en las mujeres de las casas de partos alternativas.
Un estudio randomizado, realizado en Dinamarca registró que el porcentaje de mujeres en casas de partos alternativas a las que se administraba drogas para paliar el dolor era menor a un 5%, mientras que un 17% de las mujeres que daban a luz en los hospitales recibía analgésicos. La revisión de la literatura acerca de las casas de partos alternativas llegó más lejos al comparar los índices de intervención obstétrica en el Estudio Nacional Americano de las Casas de Partos con los índices de todos los hospitales de un estado (Illinois). En las casas de partos alternativas, el 99% de los partos eran espontáneos y vaginales, en comparación con el 55% de partos de este tipo que se producían en los hospitales. Menos del 4% de los partos que acontecían en las casas de partos alternativas necesitaban de inducción o de aceleración con ruptura artificial de membranas y/o oxitocina, en comparación con el 40% de los partos en los hospitales. La monitorización electrónica fetal de rutina se realizaba en el 8% de los casos en los centros de nacimiento mientras que en los hospitales, el porcentaje ascendía a un 95%.
La anestesia local o general (incluido el bloqueo epidural) se realizaba en el 13% de los nacimientos en casas de partos alternativas y en el 42% de los que sucedían en los hospitales. El parto vaginal asistido (con fórceps o ventosa) se realizaba en menos del 1% de los partos de casas de partos alternativas y en un 10% de los partos hospitalarios. Menos de un 5% de los partos en casas de partos alternativas acababan en cesáreas, mientras que esto ocurría en el 21% de los partos en hospitales. A la vista de estos resultados, claramente la pregunta lógica que surge no es si los partos en casas de partos alternativas resultan seguros sino si el parto hospitalario lo es de verdad.
¿Qué hacer?
El primer paso comienza en la educación general acerca de los hechos científicos que conciernen el parto. La educación del público general debe ir más allá de la información sobre la proliferación innecesaria y costosa de demasiados cirujanos obstetras. El público debe saber lo que la evidencia afirma acerca de lo que es y lo que no es seguro en el cuidado maternal obstétrico intensivo frente a la atención a la maternidad que proporcionan las comadronas, lo que resulta rentable económicamente en estos dos tipos de atención a la maternidad y lo que supone un enorme despilfarro de dinero. El público necesita información sobre la seguridad del parto extra-hospitalario y sobre qué tipo de parto apoya y fortalece a la mujer y qué tipo roba a la mujer su integridad y su libertad. Esta educación del público general debe ayudarse de los medios de comunicación y apoyarse sobre todo en la mejor evidencia científica.
Puesto que los países en el nuevo milenio se están alejando poco a poco de los restos del feudalismo médico en su sociedad y caminan hacia unos servicios sanitarios democráticos, el sistema autoritario de atención al parto que encontramos hoy se convertirá en una situación cada vez más difícil de sostener. No se puede engañar por siempre a la gente. El público demanda, cada vez más, unos servicios de maternidad más transparentes y los médicos y hospitales deben rendir cuentas.
Cada vez más, las comadronas dejarán atrás la situación en la que se les dice que son "miembros de un equipo", mientras que, en realidad, el susodicho equipo posee un cirujano obstetra jefe del equipo, con autoridad absoluta y enfermeras y comadronas miembros del equipo, con poca o ninguna autoridad, sólo llevando la mayor parte del trabajo. Las más fuertes, de entre las comadronas de hospital desilusionadas, se marcharán para ejercer independientemente. El número de comadronas que ejercerán en la comunidad seguirá aumentando gradualmente. En un momento dado, la mayoría de comadronas de los hospitales se negará a continuar en un sistema como éste y forzará los cambios fundamentales en los servicios de maternidad.
Otro cambio inevitable surgirá entorno al lugar donde se atienden los partos de bajo riesgo. En este caso, una opción será la red de centros de partos alternativos e independientes, dirigidos por comadronas. También se extenderá poco a poco la opción de un parto planeado en casa y atendido por una comadrona. Holanda siempre ha presentado más de una tercio de partos en casa y además, el parto en el hogar está aumentando en Alemania, Dinamarca, Reino Unido, Estados Unidos y otros países.
El parto es una cuestión política. Una estrategia esencial para aquellos que apoyan el derecho a elegir el parto extra-hospitalario consiste en participar activamente en la política. Los políticos y las agencias gubernamentales toman decisiones cruciales sobre la atención de la maternidad. Su educación acerca de seguridad y parto extra-hospitalario y su compromiso en la promoción de la libertad de elegir el lugar del parto resultan esenciales.
Los que abogan por el parto extra-hospitalario deben advertir a los políticos y los que elaboran las normas del uso de tácticas de miedo de algunos de los elementos más reaccionarios dentro de las altas esferas de la medicina y la enfermería, que argumentan con el asunto de la seguridad y que proclaman, sin la más mínima prueba, que las comadronas resultan menos seguras que los médicos y que el parto extra-hospitalario resulta menos fiable que el hospitalario.
Otra táctica común de los obstetras para asustar a la gente consiste en afirmar que todos los partos extra-hospitalarios trasladados al hospital son como el descarrilamiento de un tren. La respuesta a esta crítica es "por supuesto". Una comadrona competente fuera del hospital sólo llevará esos casos en los que existe un serio problema que requiere intervención quirúrgica, no disponible en el hogar. Por tanto, para los obstetras que nunca han presenciado un parto en casa (en muchos países, casi todos los obstetras), estas transferencias de partos extra-hospitalarios con problemas constituyen su única experiencia de este tipo de partos y asumen erróneamente que esos casos son representativos de un parto fuera del hospital. Esto se parece al mecánico de automóviles que recibe varios Mercedes con problemas mecánicos y concluye que ningún Mercedes da buen resultado, olvidándose de que por cada Mercedes que recibe en su taller, hay miles de Mercedes funcionando perfectamente y que, por tanto, no llegan a su taller. Este es el motivo por el que los médicos necesitan experimentar en primera persona un parto extra-hospitalario.
Estas estrategias para asustar se encuentran motivadas por el intento de algunos médicos (y a veces, también enfermeras) de proteger la atención a la maternidad como parte de su territorio. A menudo, los médicos abruman a los legisladores con lenguaje técnico lo que implica que sólo los médicos pueden comprender y por tanto, el que escucha, ¿simplemente debe seguir el "confía en mí, soy médico?". Los políticos y legisladores deberían ser empujados a preguntar acerca de esas afirmaciones que asustan con un "Por favor, muéstreme los datos científicos que avalan lo que me está diciendo". También puede ser esclarecedor para los legisladores preguntar a esos que formulan afirmaciones aterradoras acerca de cuántos partos extra-hospitalarios han atendido.
La solución final radica en evolucionar hacia nuevas formas políticas y sociales para la profesión médica y la atención a la maternidad. El cuidado maternal necesita dar un giro de 180 para que, en lugar de alejarse de la fisiología y del entorno social y cultural, el proceso se dirija hacia el respeto y el trabajo junto a la naturaleza, la mujer y la familia, volviendo el control de la atención a la maternidad hacia la gente. Para aquellos que temen el caos, conviene recordar la advertencia de Churchill: "La democracia es la peor forma de gobierno hasta que uno considera las alternativas".
Este giro ha comenzado ya en lugares con comités locales públicos que deciden sobre las políticas sanitarias y las prioridades, atención a la maternidad post-moderna. Todo lo que tiene que ver con el embarazo y el parto, cómo lo percibe la sociedad, cómo soporta la mujer el dolor de parto, cómo manejan el parto los que lo asisten, etc. pertenece al ámbito de la cultura. El control local lleva al fortalecimiento de la mujer, que, a cambio, conduce hacia una familia y una sociedad más fuertes. Las mujeres locales necesitan dar a luz en aguas territoriales. La gente ha estado nadando en un mar primordialmente fisiológico, social y cultural durante mucho, muchísimo tiempo. Pueden ver el agua, saben dónde están los tiburones y resultan capaces de encontrar, finalmente, su propio camino hacia la libertad en el nacimiento.
Al final, en el nuevo milenio, los países contarán con sistemas de servicios de maternidad que se encontrarán bajo control público, atendidos por comadronas, basados en la evidencia, rentables económicamente y que rinde honor a la libertad de las mujeres y las familias de elegir dónde y cómo traerán al mundo a sus hijos. ¿Por qué? Porque:
"Nunca pongas en duda que un pequeño grupo de personas comprometidas y consideradas puede cambiar el mundo. De hecho, es el único motor que siempre lo consigue".
Margaret Mead

Referencias
Olsen O., "Meta-analysis of the safety of home birth" ("Meta análisis de la seguridad del parto en casa"), Birth 24:1, pp 4-16, Marzo 1997
Wagner M., "A global witch hunt" ( "La caza de brujas global"), Lancet 346, 1020, 22, 1995
Brown S., Grimes D., "A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary care" ("Meta análisis de las prácticas de enfermeras y comadronas en atención primaria"). Nurs Res, 44, 332-9, 1995
Wagner M., "Midwifery in the Industrialized World" ("La matronería en el mundo industrializado"). J. Society Obst. Gyn Canada, 20, 13, 1225-34, 1998
MacDorman M., Singh G., "Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcom